Инфаркт миокарда — клиническая форма ишемической болезни сердца. Характеризуется развитием некротических процессов в сердечной мышце вследствие недостаточного кровообращения. Диагностика инфаркта миокарда основывается на выявлении ишемии. Включает в себя субъективные и объективные методы. К последним относят лабораторные и инструментальные исследования.
УЗИ сердца (эхокардиография)
Эхокардиография — инструментальный метод, позволяющий исследовать морфологические и функциональные изменения со стороны сердца и его клапанов, а также объем его полостей и движение по ним крови. Сегодня купить аппарат УЗИ не проблема. Значение УЗИ сердца состоит не только в его возможности диагностировать инфаркт миокарда, но и выявить возможные осложнения. К ним принято относить следующие:
- разрыв сердца;
- тромботические процессы;
- перикардит;
- расслоение аорты;
- тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Радиоизотопные методы
К радиоизотопным методам относят метод сцинтиграфии, который основан на способности пирофосфата (технеция) аккумулировать в ишемизированной ткани. Повышенная концентрация этого вещества наблюдается через 12 часов от момента начала заболевания и сохраняется на протяжении двух недель.
Сцинтиграфия используется в качестве дополнительного метода верификации наркотических изменений в миокарде, когда имеются затруднения в интерпретации полученных пленок электрокардиографии.
Опрос больного
Течение, форма и локализация инфаркта миокарда определяют симптомы, с которыми пациент обратиться за медицинской помощью. Сбор жалоб и анамнеза заболевания — первое, к чему прибегает специалист.
К основным признакам инфаркта относят:
- Жалобы пациента на боли за грудиной. Болевой синдром может проявляться по-разному. Некоторые пациенты испытывают сильные боли в грудной клетке с иррадиацией в левую лопатку и руку, а другие переносят безболевую форму заболевания. Это может быть обусловлено сахарным диабетом.
- Тошнота, рвота.
- Нарушения сознания (в некоторых случаях — его потеря).
- Одышка, появление непродуктивного кашля.
При атипичных формах инфаркта миокарда клиническая картина затрудняет его диагностику. Необходима дифференциация с другими заболеваниями.
После оказания первой помощи и стабилизации состояния пациента важно установить факторы риска заболевания и расспросить о возможных сердечно-сосудистых заболеваниях у родственников.
К факторам риска, которые могут способствовать развитию инфаркта миокарда, относят:
- психоэмоциональный стресс на протяжении длительного времени;
- вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
- артериальная гипертензия;
- сахарный диабет;
- избыточная масса тела;
- гиподинамический образ жизни;
- определенные пищевые привычки (жирная, жареная, высококалорийная пища);
- атеросклеротическое поражение сосудистых стенок различной локализации.
Осмотр
При внешнем осмотре пациента, у которого подозревают ишемическое поражение сердечной мышцы, может наблюдаться:
- повышенная потливость;
- кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные;
- яремные вены расширены и требуется удаление;
- при пальпации грудной клетки отмечается ее повышенная чувствительность;
- возможно появление цианоза;
- беспокойное поведение.
При измерении артериального давления может быть выявлена гипертензия. При этом прощупываемый на лучевой артерии пульс нитевидный, а при аускультации возникают дистантные шумы.
У большинства пациентов с инфарктом миокарда возникает четвертый тон сердца. Он появляется в позднюю фазу диастолы желудочков.
Изменение формулы крови и температура тела
Инфаркту миокарда свойственны изменения и со стороны крови. В клиническом анализе наблюдается увеличение количества лейкоцитов, то есть лейкоцитоз. Также может наблюдаться сдвиг формулы влево и анэозинофилия.
Выраженный лейкоцитоз — неблагоприятный клинический признак.
Изменение кожной температуры в сторону ее снижения может наблюдаться при развитии острой сердечной недостаточности. Более всего это явление характерно для верхних и нижних конечностей — кисти и стопы.
Однако при крупноочаговом расположении инфаркта наблюдается повышение температуры тела. Оно наблюдается к концу первого дня заболевания, держится в субфебрильных цифрах и сохраняется таким образом на протяжении 3-5 дней.
Коронарография
Коронарографию принято проводить совместно с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ). Желательно, чтобы эти исследования проводились в кратчайшие сроки от начала развития острого инфаркта миокарда. Они позволяют врачу не только удостовериться в выставленном диагнозе, но и используются в качестве наиболее эффективного метода лечения. Коронарография обладает низкими показателями заболеваемости и смертности. Отличается долгосрочными результатами.
Чрескожное коронарное вмешательство — метод, который подразумевает под собой ангиопластику с установлением стентов.
Показания к проведению коронарографии (после начатого медикаментозного лечения):
- сохранение ишемии миокарда, которая подтверждается данными электрокардиографии и клинической картиной;
- гемодинамика нестабильного течения;
- нарушения ритма со стороны желудочков.
Электрокардиография
На электрокардиографии могут быть выявлены:
- аритмии;
- экстрасистолии;
- фибрилляция предсердий.
ЭКГ — наиболее информативный метод, который должен быть сделан в первые 10 минут от момента поступления пациента в клинику.
ЭКГ признаки, свидетельствующие о развитии ишемического процесса в сердечной мышце:
- элевация (подъем от изолинии) сегмента ST более чем на 1 мм в двух и более отведениях;
- наличие патологических зубцов Q (не обязательный критерий — в клинике выделяют инфаркт миокарда без патологического зубца Q).
Электрокардиография должна проводиться пациенту в динамике: через каждые 8 часов в первые сутки заболевания (в 15 отведениях), а далее — ежесуточно. Это позволяет в дальнейшем подтвердить выставленный пациенту диагноз.
Лабораторные анализы
Лабораторные данные, как и инструментальные, являются ключевыми в установлении диагноза.
Общеклинические анализы крови и мочи
Для инфаркта миокарда не специфичны изменения в общем анализе мочи. Они могут появиться при наличии тяжелых осложнений, развившихся на фоне того или иного сердечноо-сосудистого заболевания, которое сопровождается повреждением почек.
В общем анализе крови при инфаркте миокарда выявляют:
- анемию (снижение эритроцитов, гемоглобина);
- повышение СОЭ, что свидетельствует о воспалительном процессе в организме;
- лейкоцитоз.
Кардиоспецифические маркеры
К кардиоспецифическим маркерам относят:
- миоглобин (нормализуется через 24 часа от момента начала заболевания);
- креатинфосфокиназа фракции МВ;
- лактатдегидрогеназа;
- аспартатаминотрансфераза.
Они используются для разграничения нестабильной стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда.
Тропониновый тест
Тропонины Т и I относятся к ферментам «быстрого реагирования», которые оказываются в кровотоке уже в первые часы некроза миокарда. Отрицательный тропониновый тест в начале появления загрудинных болей и через 12 часов позволяет исключить инфаркт и диагностировать у больного нестабильную стенокардию.
Незначительное повышение тропонинов через 6-12 часов после появления блей расценивается как клинический признак инфаркта миокарда даже при отсутствии данных ЭКГ и характерных симптомов.
Биохимические анализы на маркеры некроза сердечной мышцы
К маркерам повреждения сердечной мышцы относят:
- кардиоферменты (КФК-МВ);
- клеточное содержимое (тропонин Т и I, миоглобин).
Они обнаруживаются в системном кровотоке в различное время от момента начала некротических процессов. Чувствительность и специфичность маркеров к ним различается. В настоящее время предпочтительно полагаться на значения тропонинов, поскольку им свойственна более высокая чувствительность при ишемии кардиомиоцитов.
Повышенная концентрация тропонинов должна соотноситься с клинической картиной, которая складывается из:
- жалоб пациента;
- наличии факторов риска;
- данных объективного осмотра;
- данных ЭКГ.
Тропонин T, I и миоглобин оказываются в системном кровотоке при развитии некроза в кардиомиоцитах.
Ферментная диагностика ИМ
Энзимодиагностика инфаркта миокарда основывается на следующих ферментах и изоферментах.
1. Основные маркеры:
- ЛДГ (лактатдегидрогеназа);
- АСТ;
- КК (креатинкиназа);
- Фракция МВ изофермента КК;
- Миоглобин;
- Тропонины T и I.
2. Дополнительные ферменты:
- Изоформы МВ-КК;
- Легкие и тяжелые цепи миозина;
- Гликогенфосфорилаза;
- Карбоангидраза III.
Рентгенография органов грудной клетки
Проведение рентгенографии органов грудной клетки рекомендовано всем пациентам, поступившим в стационар с подозрением на инфаркт миокарда. При этом исследовании обращается внимание на органы грудной клетки, их расположение и размеры. Диагностическая ценность рентгенографии состоит в ее способности выявлять застойные явления в малом кругу кровообращения. Физикальные методы в данном случае бессильны.
МРТ и мультиспиральная компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография нашла применение в качестве альтернативного лучевым методам исследования. При нем используется контрастное вещество (гадолиний). Во время теста выявляются зоны ишемизированного миокарда, а в дальнейшем отслеживаются его рубцовые изменения.
Метод отличается безопасностью и высокой информативностью.
Дифференциальная диагностика
Дифференциация инфаркта миокарда проводится со следующими заболеваниями:
- расслоение аорты;
- тромбоэмболия;
- острый перикардит;
- пневмоторакс;
- межреберная невралгия;
- заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка).
Инфаркт миокарда | Стенокардия | ТЭЛА | Перикардит | |
Характер боли | Давящая, жгучая. Может иметь иррадиацию в область шеи, нижнюю челюсть, живот | Давящая, жгучая. Может быть иррадиация в нижнюю челюсть, правую и левую руку, спину | Тупо характер боли | Колющая, давящая боль |
Локализация болей | За грудиной | За грудиной | По боковым поверхностям грудной клетки, а в некоторых случаях — за грудиной | За грудиной |
Особенности анамнеза заболевания | Наследственный фактор + факторы риска, ассоциированные с сердечно-сосудистыми заболеваниями | Наследственный фактор + факторы риска, ассоциированные с сердечно-сосудистыми заболеваниями | Нарушение целостности ксотных структур (переломы), тромбофлебиты, злокачественные процессы | Бактериальные инфекции, ОРВИ и грипп |
Дополнительные симптомы | Одышка, бледность кожных покровов, тахикардия, холодной и липкий пот, головокржение и поетря сознания, тошнота и рвота | Одышка | Одышка, кровохарканье, рвота, обморочное состояние | Общая слабость, усиление болевого синдрома наблюдается при кашле. Отмечается также лихорадка |
ЭКГ | Появление патологического зубца Q, подъем сегмента ST, инверсия зубца T | Депрессия сегмента ST. В некоторых случаях ЭКГ может быть в рамках нормы | Нормальный вариант ЭКГ, но в некоторых случаях отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца | Элевация (подъем) сегмента ST |
Другие исследования | Биохимические маркеры инфаркта миокарда, сцинтиграфия, коронароангиография, УЗИ сердца | Проведение нагрузочной формы ЭКГ, коронарная ангиография | Вентиляционно-перфзионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография | УЗИ сердца |
В большинстве случаев диагноз оказывается очевидным. Его подтверждают жалобы пациента, данные объективного обследования, лабораторные и инструментальные тесты. Своевременное проведение необходимых исследований необходимо для оказания полного объема лечения и избежания развития необратимых последствий в сердечной мышце.